3.1

KIRURGISK BEHANDLING

I de flesta fall krävs det att du blir opererad för att bli botad från din tarmcancer. Det finns olika operationsmetoder som blir aktuella beroende på var tumören sitter i tarmen samt hur stor den är. Som regel opererar man bort tumören och de lymfkörtlar som tar emot lymfvätska från tumören, vilket ofta innebär att en del av tarmen opereras bort. Eftersom lymfbanorna löper längs med tarmens blodkärl, styr blodförsörjningen till tumörområdet hur stor operation det behöver bli. Det viktiga är att operera bort modertumören och de lymfkörtlar som kan vara angripna av tumör.

OLIKA OPERATIONSTEKNIKER

Operationen kan utföras antingen med minimalinvasiv teknik (LAPARASKOPISK OPERATIONLAPARASKOPISK OPERATION
Titthålsoperation. Man går in vid naveln med en så kallad troakar i en port (ett smalt ihåligt instrument med backventil) och fyller buken med koldioxid vilket gör att man kan få insyn. En kamera införs (ofta i navelporten) och därefter introduceras ytterligare så många portar som behövs (ofta tre stycken) för att kunna arbeta med de långa laparoskopiinstrumenten.
eller robotassisterad laparoskopi) eller öppen kirurgi. Skillnaden mellan dessa tekniker är att man på kort sikt återhämtar sig snabbare efter minimalinvasiv operation. Resultaten på lång sikt har dock visat sig vara likvärdiga. Andelen tarmcanceroperationer med minimalinvasiv teknik ökar stadigt i Sverige och är idag uppe i 50 procent av tarmoperationerna.

I vissa fall är det dock inte lämpligt att välja minimalinvasiv teknik. Det kan till exempel vara om man blivit opererad många gånger tidigare, eftersom sammanväxningar kan försvåra operationen. Ett annat skäl kan vara om man lider av svår hjärt- eller lungsjukdom eftersom det då kan det vara olämpligt med ett högt buktryck av medicinska skäl. Ett annat skäl till att välja öppen operation kan vara att tumören är omfattande och växer över på andra organ som till exempel livmoder eller tunntarm. Om cancertumören hittas tidigt kan det räcka med att man tar bort tumören lokalt i tarmväggen med så kallad endoskopi eller TEM-operation vilket innebär enkel operation, där endast tumören blir bortopererad.

A

B

C

D

Tjocktarmscancer opereras ofta med anastomosanastomos
En ihopkoppling mellan två tarmändar. Den kan antingen sys med tråd eller utföras med staplerinstrument som kopplar ihop tarmen med titanklamrar.
. Det innebär att man tar bort en bit av tarmen där tumören sitter och syr ihop ändarna. Det kan ofta göras utan att en stomistomi
Avföringen leds ut i en påse på magen.
behöver läggas upp. Enstaka undantag finns dock och kan bero på att operationen är omfattande, näringsbrist, svår diabetes eller nedsatt blodcirkulation vilket gör det svårare för en anastomos att läka.

» A: Vid tumör i den högra eller tvärgående delen av tjocktarmen opereras den markerade delen av tarmen med tillhörande blodkärl bort. Därefter skarvas tunntarmen till vänstra delen av tjocktarmen i de flesta fall med handsydd sutur.

» B: Vid tumör i vänstra delen av tjocktarmen, opereras det tarmavsnittet som tumören sitter i, bort med minst 5 centimeters marginal till tumören. Man tar alltid med det blodkärlet som försörjer området där tumören sitter. Tarmen skarvas i detta område oftast med titanklamrar via ett specialinstrument; så kallade stapler. Det finns tillfällen då kirurgen rekommenderar att man inte skarvar ihop tarmen och kommer då att informera om detta.

» C: Vid tumör i övre eller mellersta delen av ändtarmen opereras största delen av ändtarmen bort med tillhörande blodkärl, varefter tarmen skarvas ihop med titanklamrar med en staplerapparat. Ofta får man då en tunntarmsstomi på högra sidan för att den känsliga skarven ska få läka. Den tillfälliga stomin avlägsnas oftast inom 6 månader.

» D: Vid tumör som sitter långt ner i ändtarmen, där man bedömer att tumören inte kan tas bort helt utan att påverka hela analkanalen och slutmuskulaturen, opereras hela ändtarmen och analöppningen bort. Det kallas att man gör en rektumamputation. Den plats där analöppningen tidigare varit sys ihop och du får en vänstersidig kolostomikolostomi
Ändtarmen och sista delen av tjocktarmen tas bort. Tjockarmsmynningen läggs ut genom en öppning i bukväggen med syfte att öppna tjocktarmen så att tarminnehållet kan tömma sig i en påse.
. Denna kolostomi blir permanent, det vill säga livslång.

INFÖR OPERATIONEN

Förberedelser inför en tarmcanceroperation går ut på att man ska vara i så god kondition som möjligt, det vill säga äta bra, motionera samt avstå från tobak och alkohol.

EFTER OPERATIONEN

Vårdtiden på sjukhus efter en tarmcanceroperation är i regel 3–7 dagar om ingen komplikation inträffar. För att minska risken för komplikationer är det viktigt att man är uppe ur sängen så mycket som möjligt (redan på uppvakningsavdelningen) samt att urinvägskateternurinvägskatetern
En slang ur urinröret som mynnar ut i en påse i vilken urinen samlas upp.
man får under operationen kan tas bort så snart som möjligt. Studier har visat att det är fördelaktigt för återhämtningen att så snart som möjligt kunna återgå till normala funktioner och om man inte mår illa, får man börja äta och dricka redan dagen efter operation.

Drick minst 1,5 liter vätska per dygn. Det inkluderar flera förpackningar näringsdryck för att du ska få i dig den näring du behöver. Försök att vara uppe minst 8 timmar fördelat under dagen. Vila däremellan. Gå några rundor i sjukhuskorridoren varje dag.

KOMPLIKATIONER

De vanligaste komplikationerna är infektioner. Infektioner efter operation kan vara av allmän karaktär, såsom lunginflammation eller urinvägsinfektion. Övriga infektioner som kan inträffa efter en tarmcanceroperation är orsakade av själva operationen och den mest fruktade komplikationen är när tarmanastomosen inte läker korrekt och brister. Vid så kallad anastomosinsufficiens måste man ofta göra ytterligare en operation och då ofta en stomioperation. Stomin kan antingen bli tillfällig eller permanent. Mindre allvarliga lokala infektioner kan också inträffa och brukar vara isolerade varhärdar i buken eller sårinfektioner under huden. Den här typen av infektioner går ofta att behandla med dräneringdränering
Är en silikonslang som anläggs vid operation för att dränera ut vätska. Ett dränage kan också anläggas med hjälp av röntgen för att i efterhand dränera bort vätska eller var som ansamlats efter operation.
och i vissa fall antibiotika. För att minska risken för infektion efter tarmcanceroperation får alla patienter förebyggande antibiotika på operationsdagen samt blodförtunnande läkemedel för att minska risken för blodpropp.

SMÄRTLINDRING

Smärtlindring efter operation anpassas till typ av operation. Vid öppen operation väljer man nästan alltid så kallad epiduralbedövningepiduralbedövning
Bedövning med morfin och lokalbedövning i ryggen mellan ryggmärgens hinnor. Bedövningen verkar på de nerver som passerar i det område där narkosläkaren har lagt en tunn slang. Bedövningen ges kontinuerligt och du har också möjlighet att genom en knapptryckning få extradoser.
och vid minimalinvasiv kirurgi ofta pcapca
En metod där du själv kan administrera morfin efter operationen.
. Dessa metoder ger god smärtlindring under de första dygnen och avvecklas så snart man kan ta smärtlindring i tablettform. Du är klar för hemgång när du kan äta och dricka, haft gasavgång och inte visar några tecken på komplikationer.

ATT KOMMA HEM FRÅN SJUKHUSET

Innan du skrivs ut från sjukhuset vill man att du ska ha haft gasavgång eller avföring, att du kan äta och dricka samt att du inte har ont (du har en fungerande smärtlindring). Det är bra om någon närstående kan hjälpa dig att handla, laga mat och städa under de första dagarna. En tarmcanceroperation är en stor bukoperation och det tar flera veckor att återhämta sig helt. Ju snabbare du kommer igång med vardagen, desto mindre risk för komplikationer och desto snabbare går din återhämning. Motionera så mycket du orkar, men undvik aktiviteter som gör ont och försök att äta näringsrik kost även om matlusten kan vara lite sämre till en början.

OPERATIONSSÅRET

Om du har stygn eller agrafferagraffer
Ibland används i stället för ”vanliga” stygn en slags häftklamrar som är av rostfritt stål eller titan.
som ska avlägsnas så görs detta antingen på kirurgmottagning eller vårdcentral mellan 10 dagar och 3 veckor efter operationen. Du får information om detta i samband med utskrivningen. Duscha gärna men vänta med att bada tills såret är läkt.

SJUKSKRIVNING

Återhämtningen efter behandling för tarmcancer varierar beroende på omfattning av operationen, eventuella postoperativa komplikationer och den psykologiska återhämtningen. Vid operation för tarmcancer utan komplikationer beräknas sjukskrivningen vara 4–6 veckor om man inte har ett fysiskt tungt jobb, då kan man behöva vara sjukskriven i 8–10 veckor. Har man dessutom tilläggsbehandling med cytostatika kan sjukskrivningen bli upp till 6 månader. Det varierar från person till person om man vill arbeta under cytostatikabehandlingen. Många är sjukskriva 2–4 dagar i samband med cytostatikabehandlingen.

FORTSATT BEHANDLING

Efter 2–3 veckor är den mikroskopiska analysen av tumören klar och förevisas på MDK där man kommer fram till ett förslag om fortsatt behandling samt uppföljning. Därefter får du ett återbesök för information och diskussion om detta förslag.

KIRURGISK BEHANDLING AV METASTASER

Metastaser vid tjocktarmscancer är vanligast i lever, lungor och bukhinnan. Om det finns metastaser redan när cancern upptäcks eller efter behandling av tarmtumören, kan kirurgisk behandling bli aktuell. Dessa fall ska alltid tas upp och diskuteras på MDK. Om du som patient själv vill och du bedöms tåla kirurgisk behandling bör organspecialister (lever- lung- och bukhinnekirurger) bedöma om det är möjligt att operera på respektive MDK.

LEVERMETASTASER

Vid kirurgisk behandling av levermetastaser kan operation bli aktuell om tumören/ tumörerna bedöms vara möjliga att ta bort så att volymen av kvarvarande levervävnad är tillräckligt stor för att fortfarande kunna rena blodet. Ibland krävs det cytostatikabehandling under 2–4 månader för att göra kirurgi möjlig. Operationen kan ske i ett eller två steg. Vid en tvåstegsoperation syftar den första operationen till att stimulera tillväxt av den del av levern som ska vara kvar efter att tumörerna opererats bort vid den andra operationen. Leveroperation kan ske öppet eller laparoskopiskt, vilket bestäms av leverkirurgen baserat på tumörens lokalisation och eventuella tidigare operationer. Om levermetastaser upptäcks samtidigt som tarmtumören kan man i vissa fall operera tarmen och levern samtidigt, men ofta är det nödvändigt att göra operationerna vid två olika tillfällen. I vilken ordning behandlingen ges (eventuell strålbehandling, eventuell cytostatikabehandling, tarmoperation och leveroperation) diskuteras på MDK. Vid små levermetastaser kan man bränna bort tumörerna med så kallad RF-behandling. Detta kan också bli aktuellt som komplement till leverkirurgi. Om nya tumörer uppstår kan fler leveroperationer bli aktuella. Efter okomplicerad leverkirurgi är vårdtiden på sjukhus cirka 7 dagar och återhämtningen något snabbare än efter tarmkirurgi.

LUNGMETASTASER

Om tarmcancern har spridit sig till lungorna kan operation bli aktuell om tumörerna kan opereras bort så att det finns tillräckligt med kvarvarande lungvävnad för en god lungfunktion. Cytostatikabehandling före lungoperation är sällan aktuell, men ges ofta efter operation. Operationen sker ofta öppet, men kan även göras med minimalinvasiv teknik om tumörens läge i lungan är gynnsam. Vårdtiden efter okomplicerad lungoperation är knappt 1 vecka.

METASTASER I BUKHINNAN

Om tarmcancern spridit sig till bukhinnan (redan vid upptäckt eller senare) kan så kallad cytoreduktiv kirurgi (CRS) med hipechipec
Behandling med varm cytostatikalösning i bukhålan i anslutning till cytoreduktiv kirurgi (CRS). Denna behandling kombineras med ytterligare cytostatika intravenöst i anslutning till operationen.
bli aktuell. CRS är en omfattande operation, där all synlig tumör tas bort följt av cytostatikabehandling i bukhålan och i blodet i slutet av operationen. För att CRS ska bli aktuellt så krävs det att tumörväxten i bukhålan inte är för omfattande. Därför görs en öppen eller titthålsoperation före beslut om CRS + HIPEC för att bedöma möjligheten att avlägsna all tumörväxt och ändå ha kvar möjligheten att ta upp näring via tarmkanalen. CRS + HIPEC är en mycket påfrestande behandling och vårdtiden efter denna behandling överstiger ofta 2 veckor.